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Une erreur d'étiquetage peut faire en sorte que des patientes reçoivent le contraceptif oral Linessa 28 au lieu de Linessa 21

Émis le 12 juin 2019
Problème
OTTAWA - Santé Canada avise les Canadiens d'une erreur d'étiquetage concernant un lot de contraceptifs oraux Linessa 28 sur le marché canadien (lot 190056, date de péremption 06/2021). L'énoncé en anglais sur des boîtes de Linessa 28 indique le numéro d'identification du médicament (DIN) à huit chiffres de Linessa 21 (02272903) au lieu du DIN approprié (02257238). Par conséquent, une patiente de Linessa 21 pourrait recevoir par erreur Linessa 28 au lieu de Linessa 21, si le produit est distribué par une pharmacie qui se sert du DIN erroné pour identifier le produit. Il existe un faible risque que des patientes à qui l'on a prescrit Linessa 21 et qui ont reçu par erreur Linessa 28 ne sachent pas que les 7 derniers comprimés verts « aide-mémoire » des plaquettes sont inactifs parce qu'ils ne contiennent pas d'hormones. Si les patientes prennent une « pause » d'une semaine (pas de pilules) après avoir terminé une plaquette de 28 jours, comme c'est la pratique pour Linessa 21, elles passeront deux semaines sans traitement hormonal, ce qui peut augmenter le risque de grossesse. L'erreur d'étiquetage touche seulement les énoncés en anglais des boîtes Linessa 28. L'énoncé en français sur les boîtes de Linessa 28 indique le bon DIN. Le bon nom, Linessa 28, est imprimé clairement et correctement sur la boîte, le sachet en aluminium et la plaquette alvéolée. Le problème d'étiquetage ne nuit pas à l'innocuité ni à la qualité des contraceptifs Linessa. Les patientes qui prennent Linessa 21 ou Linessa 28 conformément aux directives accompagnant le produit qu'elles ont reçu ne courent pas un risque accru de grossesse en raison de l'erreur d'étiquetage. À la demande de Santé Canada, Aspen Pharmacare Canada Inc. a demandé que les pharmacies communiquent avec les patientes ayant fait exécuter une ordonnance de Linessa 21 pour s'assurer qu'elles ont reçu le bon produit. Selon l'entreprise, environ 10 000 emballages mal étiquetés du lot 190056 ont été distribués à l'échelle nationale à partir de la fin de mai 2019. Un deuxième lot de Linessa 28 (lot 190141, date de péremption 06/2021) présente le même problème, mais il n'a pas encore été mis en circulation. Un autocollant arborant le bon DIN sera apposé sur toutes les boîtes de Linessa 28 qui n'ont pas encore été distribuées afin d'éviter que des patientes reçoivent Linessa 28 plutôt que Linessa 21.