Description du risque
Des bulles d’air peuvent se former dans l’huile du générateur monobloc lorsqu’il y a un délai prolongé entre la fabrication et l’installation, notamment en raison de l’entreposage, du transport ou d’autres délais d’attente avant l’installation. Au cours d’une intervention clinique, lorsque l’utilisateur active l’imagerie par rayons X, la présence d’une bulle d’air emprisonnée dans la zone de haute tension du générateur monobloc peut provoquer une décharge électrique interne (embrasement instantané). Cette décharge peut empêcher la production de rayons X et, par le fait même, l’affichage d’une image sur le moniteur d’examen. Dans un tel cas, le système affiche un message d’erreur indiquant que le générateur de rayons X n’est pas disponible. Dans certains cas, il est possible de rétablir la production de rayons X en redémarrant le système (ce qui prend environ 5 minutes). L’enquête de Philips indique que ce problème peut survenir au cours de la période initiale d’utilisation du système lorsqu’un délai prolongé s’est écoulé entre la fabrication et l’installation. Selon les conclusions de l’enquête, les systèmes susceptibles d’être touchés sont ceux pour lesquels l’intervalle entre la fabrication et l’installation dépasse 300 jours et qui sont en service depuis moins de 250 jours. L’utilisation continue du système entraîne une hausse de la température de l’huile du générateur monobloc, ce qui favorise la disparition progressive des bulles d’air qui se sont formées durant l’entreposage.
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